Epidemiología y Metodología de la Investigación en Medicina Legal: Espacios de encuentro de los discursos

El objetivo de este escrito es iniciar una breve síntesis acerca de los fundamentos del por qué la introducción de Epidemiología y de Metodología de la Investigación en la Carrera de especialización en MEDICINA LEGAL.

Se reconoce que la “epidemiología” (1) posee compromisos y perspectivas que deben ser considerados importantes al momento de analizar la praxis. Es importante resaltar que en la Carrera se desarrolla una Epidemiología de y en la Salud Colectiva (ESC); esta se presenta como una propuesta fundamental, donde se requiere recuperar la tradición epidemiológica – epidemiología clínica (2) - y revisar la crisis o los obstáculos que se despliegan, para abordar la “epidemiología crítica” en la construcción de una “nueva” praxis en la Salud Colectiva (3).

La aplicación de esta epidemiología crítica, invita a pensar de un modo “innovador” o “crítico” también a otros campos, donde permitirá a la medicina legal una apertura en la mirada de las disciplinas y discursos que la atraviesan.

La Epidemiología posee diferencias con respecto a otras disciplinas, ya que es considerada como “interdisciplina”, ya sea por su base teórica o por los métodos que aplica. Así ha acompañado a lo largo de la historia las visiones sobre la salud y la enfermedad de las poblaciones, ha planteado la necesidad de introducir el estudio de las determinaciones sociales y ha podido efectuar rupturas en cuanto a los métodos utilizados. Así la epidemiología propone un objeto de estudio, una técnica de análisis: “la observación” y métodos para investigar. Entendemos que la Medicina Forense, es el conjunto de todos los conocimientos médicos aplicados para resolver los problemas que se plantean desde la vertiente del derecho, su método no es el otro que el de las ciencias médicas. A su vez la “medicina forense”, no se propone curar, y puede estudiar un problema de terapéutica; no es la cirugía, ni la obstetricia, ni clínica; tampoco la física, ni la química sino que las aplica, no obstante, todas o algunas de ellas ante un caso concreto, permiten establecer premisas y fundar conclusiones específicas, siguiendo una pauta, estructurada en tal forma que permitan formular una resolución expresada en términos técnicos. En este campo podría decirse que también existe lo que denominaríamos una “epidemiología forense” que utiliza los métodos (abordajes cualitativos y cuantitativos) y el paradigma de la salud colectiva.

La Medicina Legal, por otra parte, es una disciplina que utiliza una o varias ramas de la medicina para resolver situaciones jurídicas y por ello se encuentra al servicio de la administración de justicia porque se basa o aplica el Derecho Penal. Su importancia radica en que sobrepasa los intereses individuales, y aborda los intereses de la sociedad. Esta mirada “colectiva” es compartida y analizada por la epidemiología quien toma a la sociedad y el contexto de las necesidades como eje de trabajo.

En este aspecto, la Medicina legal, también analiza: el diagnóstico de muerte y causa de muerte al efectuar el informe de defunción, actúa en el reconocimiento y determinación del tipo de lesiones y los agentes que intervienen en los sucesos, sus secuelas inmediatas o mediatas, entre los aspectos más importantes. Desde la perspectiva de la epidemiología, esta utiliza a los informes de defunción como fuente de información para estudiar los perfiles de morbimortalidad de las poblaciones, así como analiza los procesos de “desgaste” laboral identificando las situaciones de inequidad dando a conocer sus relaciones con las determinaciones sociales.

Las investigaciones, en el marco de la justicia o área criminal, se enfrentan con la creciente complejidad de litigaciones posteriores a incidentes relacionados con la salud. Su rol primordial ha sido en los tribunales de justicia, otorgando testigos expertos entrenados en epidemiología para testificar en ciertos casos. Por ejemplo: la necesidad de estudios sobre la asociación de enfermedades (cáncer u otras patologías) con la presencia de factores o determinaciones sociales o ambientales, o en las intervenciones de ciertos implantes mamarios; en la relación entre el cáncer de pulmón y el uso del tabaco que trajo aparejado investigaciones y presentaciones frente a empresas tabacaleras; o las asociaciones de patologías con el consumo de alimentos presuntamente contaminados por enumerar algunos eventos. A estas investigaciones le siguieron procesos, utilizando tanto las categorías que propone la epidemiología como de la metodología epidemiológica, en las cuales fue necesario entrevistar a pacientes-casos, explicar principios científicos básicos, consultar a peritos de investigación, asesores o testigos expertos.

El uso de la epidemiología en los tribunales de justicia, por tanto es frecuente. Si bien se reconoce que la ciencia y las leyes tienen procesos distintos y metas diferentes. Estas diferencias son más importantes al momento de entender que en los tribunales, se requiere de una evidencia inequívoca para ganar un caso. Sin embargo en la ciencia, entendida como un proceso dinámico en constante cambio, abierta a revisión y corrección por parte de pares, muchas veces no es posible alcanzar las conclusiones precisas, sino acercamientos continuos a lo que podría denominarse “verdad”. Mientras que la ley quisiera ser definitiva, a veces es difícil convencer a la corte de que la evidencia científica presentada en el caso es, en un momento determinado, “una verdad parcial”.

Grandes estructuras argumentativas se derivan de la manera de razonar de los distintos grupos de ciencias que hasta aquí se mencionan (como formales, sociales y experimentales), de las que se sirve el discurso jurídico extrayendo elementos para tornar verosímil una argumentación. He aquí que la función del Médico Legista es asesorar al jurista para la correcta formulación de una norma relacionada con los conocimientos médicos y la aplicación correcta de dichas normas; pero teniendo en cuenta que se encuentra enmarcada en un paradigma y en un raciocinio epidemiológico.

Si observamos sus limitaciones y diferencias la ley se preocupa del supuesto daño al individuo mientras que la epidemiología es muchas veces incapaz de determinar que la exposición específica sea la “única causa” de una enfermedad. Es por ello que debe manejarse con un sentido ético y responder a la mayor rigurosidad que la situación permite. El análisis histórico-social de la causalidad / determinación en la medicina y dentro de esta la medicina legal, la epidemiología y el derecho van a ser ejes claves para comprender el mayor aprovechamiento de la interdisciplina.

Otro aspecto a tener en cuenta, es la criminalística, como ciencia coadyuvante del Derecho, ésta seguirá teniendo como soporte principal, lo que se realiza, cómo lo realizamos y lo que dejamos de hacer en la "escena de los hechos delictivos", más que la existencia actual de la tecnología de punta. Por lo tanto, aunque sea complejo o dificultoso es necesario, el dominio y la aplicación sistemática de la metodología de la investigación. Así es posible dar respuesta a: de qué.., cómo..., dónde..., cuándo..., sucedió..., con qué..., se realizó, por qué... sucedió y quién o quienes realizaron el hecho?, para formular algunas de las preguntas básicas.

La metodología de la investigación, la lógica del pensamiento aplicado y el manejo de las técnicas más importantes permitirá definir una formulación correcta del problema y del objetivo a trabajar, la identificación de los mejores abordajes para atenderlo y la utilización instrumental de la bibliografía disponible.

Se reconoce, también, que es necesario comprender el manejo de las redes de informática, a partir de ellas se pueden remitir y almacenar de forma inmediata información y a su vez es posible la integración e inter – relación de las bases de datos. Es importante destacar que, en la actualidad, a partir de la información recaba y de la georeferencia (software ad-hoc) es posible predecir, en determinados momentos u escenarios, por ejemplo: conductas delictivas. Por lo tanto se debe pensar y reflexionar acerca de cuál es la información que debe registrarse al momento de efectuar las investigaciones. Es por ello que capacitarse en la definición del dato no es un hecho menor. Por ejemplo señalar el nivel socio económico de la /las víctimas, su cultura; estructura familiar, sus relaciones o vínculos, entre otros aspectos, para comprender los modos de vida, y obtener, a través de la “observación”, un análisis del contexto, del escenario, o recuperar por medio de la “entrevista” la información proveniente de los familiares o ajenas que puedan aportar datos, así como también de toda persona que se encuentra en el espacio a describir (autopsia verbal). Poseer como premisa que cualquier hecho o relato puede ser la clave. Esta actitud investigativa, capaz de formular preguntas y ser un muy buen observador, entre otras, constituyen, al momento de las investigaciones experticias necesarias e imprescindibles.

En síntesis: la investigación criminal es un proceso tendiente a comprobar la existencia de un delito y demostrar la responsabilidad de un autor. Tanto uno como el otro conlleva a realizar una investigación y esta deberá ser llevada a cabo por un investigador. Este último debe ser un observador, sagaz, minucioso, paciente con buena memoria, ordenado, intuitivo, discreto y perseverante y con una mirada epidemiológica que le permitirá describir al “sujeto”, el “espacio” y sus “determinaciones sociales”.

Trabajar en este campo con situaciones que se encuentran enmarcadas en “conflictos con la ley”, requiere la particularidad de asumir un análisis de las desigualdades y de la importancia de contextualizar a los determinados grupos sociales. La necesidad de explicar el aumento de la ocurrencia de ciertas enfermedades o de situaciones de vulnerabilidad social plantea el desafío más importante de la epidemiología crítica y de la medicina legal, para poner en evidencia la existencia de procesos injustos e inequitativos. Para conducir este desafío no sólo debemos utilizar conocimientos del campo sino que se requieren tanto desafíos éticos, políticos como metodológicos que serían rescatados por una práctica epidemiológica en la salud colectiva.

Las actualizaciones y los discursos del derecho interpelan praxis en la medicina legal, como así los avances agigantados en el campo de esta lo hacen en el campo del derecho. En esos encuentros la epidemiología como inter disciplina atenderá a dichos procesos y los fortalecerá.

La realidad social, problemas y problematizaciones actuales también encontraran instrumentos de análisis en la epidemiología, un nuevo mundo en el cambio de disciplinas de la medicina y el derecho apuntan a un futuro no muy lejano de transformación, exigencias y desafíos a los sectores afectando no solo a profesionales sino a la sociedad civil en su conjunto.

(1) La Epidemiología es considerada como una inter disciplina que estudia al proceso de salud, enfermedad y atención /cuidado, a partir de una mirada desde el pensamiento complejo y que utiliza para su investigación los abordajes tanto cualitativos como cuantitativos, situándose en los diferentes espacios o niveles: universal, particular o singular. ( Liborio, 2003)

(2) La epidemiología clínica o tradicional ha resultado insuficiente en cuanto a los recursos analíticos disponibles. Sin embargo a lo extenso de su historia “fue capaz de formular ideas y acumular evidencia sobre las causas de la ocurrencia de las enfermedades” que han resultado ser o convertirse en las políticas de prevención. Actualmente estas políticas resultan limitadas y la propuesta de la “Promoción de la Salud” ha producido una nueva ruptura para volver a analizar la crisis.

(3) Salud Colectiva: abarca un conjunto complejo de saberes y prácticas, técnicas científicas y culturales, ideológicas, políticas y económicas, relacionados al campo de la salud, involucrando desde las organizaciones que prestan “asistencia” a la salud de las poblaciones hasta las instituciones de enseñanza, de investigación y organizaciones de la sociedad civil (OSC) que puedan tener un carácter científico o sindical interesadas en defender el sistema público de salud en el marco de la lucha por el “derecho a la salud” de la ciudadanía. Silva Paim J y Almeida Filho N, definen la Salud Colectiva como un conjunto articulado de prácticas técnicas, ideológicas, políticas y económicas desarrolladas en el ámbito académico, en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigación informadas por distintas corrientes de pensamiento resultantes de la adhesión o crítica a los diversos proyectos de reforma en salud. De esta forma la Salud Colectiva se consolida como campo científico y ámbito de prácticas abierto a la incorporación de propuestas innovadoras.


BIBLIOGRAFÍA:
Valdés Moreno CE. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN. FISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓN. Bogotá: Escuela de estudios e investigaciones criminalísticas y ciencias forenses, 2008.

Liborio M. POR QUÉ HABLAR DE SALUD COLECTIVA?. Rev. Círculo Médico de Rosario, 2013.